城市定制型商业医疗保险（惠民保）自2019年正式推广以来，迅速在全国范围内铺开，如今这一普惠型商业医疗保险走过了五年发展之路。

　　12月16日，由复旦大学风险管理与保险学系主任许闲团队发布的《2024年城市定制型商业医疗保险（惠民保）知识图谱》报告（下称“惠民保知识图谱”）显示，惠民保市场增量回调，市场增速趋稳，新增产品数量在2020年达到顶峰后逐渐回落。今年前十月市场共推出新产品12款，增速为4.2%，各省、自治区、直辖市共推出298款地方性惠民保产品。在这些惠民保产品中，纳入的药品超千种，覆盖各类肿瘤和罕见病。

　　“今年正值惠民保走过的第五个年头，2024年度传统惠民保产品迭代仍然聚焦十大方向，包括费率、版本、参保人群、保额、免赔额、赔付比例、责任类别、药品及适应症、增值服务变化，以及提供续保优惠。惠民保除了以低廉的价格为更多民众提供健康保障之外，还在一定程度上起到了教育和筛选作用，让真正更需要保障的投保人自发选择更高的商业健康保险保障，促进了社商融合的进程。”许闲解读惠民保知识图谱时对《华夏时报》记者表示。

　　停售与迭代并行

　　经过五年的运营，惠民保知识图谱指出当前市场依旧可为，数据显示目前134个地市惠民保正常运营。省级行政区中，除西藏和港澳台地区外，其他地区均有省级统筹或城市定制产品运行。

　　在第四届复旦大学普惠保险与创新论坛上，原银保监会副主席梁涛指出，医疗保障旨在减轻群众负担，增进民生福祉，维护社会和谐稳定。在群众多样化和个性化医疗保障需求不断增加的背景下，需要以惠民保发展为契机，着力推进商业健康保险规范化经营和高质量发展，尝试制定商保目录，与基本医保形成有序衔接并发挥协同效应，助力织牢医疗保障安全网、构建多层次医疗保障体系。

　　惠民保知识图谱显示，相较于2023年今年惠民保停售产品由73款增加为99款。停售产品分布在21个省（自治区、直辖市），各地区停售产品数量不同。其中，湖南省停售产品最多，为16款，江苏省停售产品次之，为15款。从停售率来看，9个地区停售率为0，分别为甘肃、广西、海南、湖北、宁夏、上海、新疆、云南和重庆。5个地区停售率超过50%，分别为安徽、贵州、湖南、江苏和天津。停售主要由于产品合并运营、新产品承接替换原有产品等原因。超过60%的停售产品存续时间为1期，产品运营时间越长，市场表现越稳定。运营3期及以上的产品停售主要原因为新产品的承接。

　　正常运营产品由211款减少为199款，其中，正常运营的传统类惠民保产品为174款。传统惠民保产品分布地区按照数量依次为广东、四川、山东、广西、湖北、浙江、云南、江苏、江西、福建、辽宁、河南、河北、陕西、山西、海南、湖南、甘肃、吉林、内蒙古、宁夏、新疆、北京、上海、安徽、贵州、黑龙江、青海、天津、重庆。

　　对此，许闲分析指出，2024年度传统惠民保产品呈现停售与迭代并举的现象。

　　“产品的迭代出现了十大变化，其中最受关注的是免赔额调整、特药目录和适应症变化以及提供续保优惠，整体导向为吸引更多的参保人继续留存在项目中，提高产品可持续性；而在承保责任中非常值得关注的变化是医保外住院责任的覆盖面显著提高，2021年知识图谱的统计中，医保外住院责任占比仅为27.14%，经过了5年的发展，包含医保外住院责任的产品占总产品的比重已经达到83.43%。此外，医保内住院责任和特定高额药品责任覆盖程度一直保持在较高水平。”许闲表示。

　　在许闲看来，政府部门一直伴随着惠民保的成长和成熟。当前“医疗保障局指导，各地金融监管局监督”基本成为政府部门参与的标配。参保人群上惠民保项目由最初仅覆盖当地基本医保参保人，逐步发展到增加城市“新市民”等灵活就业人员，目前更多的惠民保产品依据当地实际情况，将退役军人、新生儿、户籍人员、各类人才的直系亲属等纳入保障。

　　商保需发挥更大作用

　　尽管惠民保还在持续迭代的路上，不过许闲认为，惠民保真正的使命还没有完全显现。

　　“回顾过往近十年我国直接医疗费用，即基本医保基金支出、商业健康保险赔付支出、个人自付支出三者之和的规模与结构变化情况，我们发现，直接医疗费用逐年攀升，至2023年已超5.6万亿元；在这之中，个人自付支出的占比从早年近50%下降至40%左右水平，体现出医疗保障体系对看病贵症结的缓解作用，但这一数字相较发达国家仍然偏高；商业健康保险赔付占比逐渐提升，达到7%左右水平，但在基本医保基金面临承压的背景下，商业健康保险亟需发挥更大作用。”许闲告诉《华夏时报》记者。

　　许闲表示，即使以2023年的数据为例，国内商业健康保险保费收入为9035亿元，赔付额为3848亿元。如果从简单赔付率（即当期赔付额/当期保费收入）维度审视，结合前述商业健康保险赔付占直接医疗费用的比例，可能形成对商业健康保险作用发挥的不完全认识。

　　“我们团队利用《中国保险年鉴》数据，结合各地惠民保的首次推出时点，研究发现惠民保推出后，当地的承保险企在本地的商业健康保险年保费收入趋势相较其他公司平均提升约15%，且这一提升作用在惠民保推出首年最为明显。另外，我们还利用重疾险保单层级的大样本微观数据进行分析，发现对于惠民保引入特药责任的城市，特药责任对当地新投保重疾险的投保人选取的保险保额起到了正向的促进作用。以上结果均表明，惠民保除了以低廉的价格为更多民众提供健康保障，还在一定程度上起到了教育和筛选作用，让真正更需要保障的投保人自发选择更高的商业健康保险保障，促进了社商融合的进程。”许闲进一步指出。

　　而对于业内普遍关注要建立“惠民保特药目录”的讨论，惠民保知识图谱认为，惠民保特药“目录调整”需要兼顾一致性和差异性。由于单个惠民保项目的市场销量有限，议价能力较弱，建立“基础惠民保特药目录”有助于形成良好市场预期，更好地发挥商保支付作用。但需要给当地惠民保创新发展的空间，包括基于当地疾病发生率和药企发展情况针对性处理。