“医共体”提升为“健共体”是三明医改3.0阶段聚焦的重要内容，未来五年，为民众提供从预防到康复的一体化健康服务是我国医改的方向之一。
11月18日，国家卫健委在浙江省丽水市举行了今年以来的第六场“推广三明医改经验”专题新闻发布会。11月19日，国家卫健委在福建省三明市举办推广三明医改经验培训班。国家卫健委主任雷海潮在培训班开班式上表示，各省要以地市为单元，认真推广三明医改经验，要以基层为重点，预防为主，加快建设分级诊疗体系。
第一财经记者在天津等地调研时了解到，以支付方式改革为抓手，发挥医保基金按病种、按人头打包付费的引导作用，通过“结余留用”的激励约束机制，调动基层医疗机构的积极性，并以AI等技术来进行辅助诊疗、合理用药和健康管理的赋能，这种数字健共体的新模式正在吸引更多的慢病患者留在基层就诊。
80%的糖尿病签约患者回到基层
天津市针对医疗资源分布不均、基层服务能力薄弱等难题，探索出“数字健共体”这一新型医疗服务模式。2020年，在天津市卫健委和医保局的指导下，由天津微医数智医院牵头、协同全市266家社区卫生服务中心和2000余站点及卫生室，共同组建了天津市基层数字健共体。
在健共体建立之初，天津通过技术创新赋能，以云管理、云服务、云药房、云检查“四朵云”平台全面提升基层基本医疗服务能力，并建设了238家慢病管理中心，提升基层健康管理能力。
第一财经记者在天津市津南区咸水沽镇卫生院了解到，“四朵云”有效破解了基层医疗机构的药品配备不足以及诊疗能力不足等问题，通过云药房，该卫生院能开到的药品已经有2000多种。
数据显示，数字健共体运行以来，80.3%的签约患者主动回到基层，基层医院门诊量实现了23%至50%的增长，糖尿病门特患者月人均医疗费用由1643元下降至1255元，降幅23.6%。全市近20万名慢病患者纳入健共体慢病管理中心建档管理，累计完成随访69.78万人次。
天津市通过数字健共体模式，构建了一个按效果付费的整合型医疗卫生服务体系。天津医保中心今年初在国家医保局官方平台上发文表示，糖尿病门特患者签约选定健康主管机构以后，健康主管机构向糖尿病门特患者提供的服务，将由原来单纯的诊疗用药服务，全面升级为包括病情监测、并发症筛查、健康教育、治疗用药和转诊服务在内的健康管理服务包，逐步实现从以治病为中心向以健康为中心的转变。
数据显示，截至2023年9月，天津市23万名选定健康主管机构的糖尿病门特患者中，44%的患者签约基层卫生机构为健康主管机构，36.3%的患者以其他区属公立医疗机构和基层医疗机构为健康主管机构，选择市属公立三级医疗机构的比例仅占19.3%。
同时，糖尿病按人头总额付费机制的引导下，医疗机构的就医诊疗逐步规范，健康主管机构在医保激励机制作用下，正在从以往的患者点药、大夫开方，逐步回归至因病施治、规范诊疗。
2023年1月~12月，天津市数字健共体累计核定糖尿病门特按人头总额付费额度9.65亿元，健康主管机构通过规范行为、控制成本和开展健康管理，实现总体结余2.31亿元，结余率超20%。
AI赋能基层医疗服务能力
在机制创新和技术创新的推动下，天津市数字健共体不断迭代升级。现阶段，天津数字健共体已进入助力各区政府完善紧密型县域医共体、帮助城市医疗集团升级为区域数智健共体的2.0阶段。
围绕为居民提供全生命周期健康管理的目标，在AI技术的赋能下，通过帮助天津各区落实家医签约按人头总额付费改革，赋能二三级医院建设“六病共管”能力等举措，健共体正全面助推分级诊疗格局的形成。
2024年初，天津市西青区政府与微医集团签署《深化数字健共体建设战略合作协议》，共建区域紧密型医联体并深入开展家医签约按人头总额付费工作，组建“3+1+N”团队服务模式，由公卫人员、慢病门诊医生（家医）、护理人员、专科医生团队、健康管理师建立起网格化管理小组来为签约患者主动开展主动式医疗健康管理服务。
咸水沽镇卫生院健管师周鑫对第一财经记者表示，她每天的工作主要是对老百姓进行个性化的健康管理，“家庭医生会根据情况给我们下达任务，我们也需要主动定期联系患者，提供健康指导，借助AI健管系统，一个人可以为2000多名慢病患者提供个性化的服务”。
周鑫举例说，患者完成电子健康档案的建立后，AI健管系统通过数据分析对患者进行分级管理，根据标签提醒健管师随访，对于“红标”的患者，需要15天进行一次回访，如果是“绿标”患者，只需要三个月回访一次，大幅提升了他们的工作效率。
天津数字健共体内的慢病管理中心正逐步拓宽服务范围，从单一的病种管理向高血压、糖尿病、冠心病、慢阻肺四大类慢性疾病的全方位健康管理延伸，并规划将肿瘤、心理等更多疾病纳入管理范畴，实现“多病共管”。
“多病共管”也是三明医改的新探索，今年2月，上海瑞金医院、微医与三明市政府携手，在三明落地全国首家全生命周期“六病共管”中心。以“瑞金医学+三明示范+微医AI”合作模式，推动“AI六病共管”创新模式落地，实现了慢病防治理念的革新，从单一的“管病”模式转向全面的“管人”策略，更有效推动了从治疗到健康管理的服务模式升级。
